ファックス(0827-34-0304)による検査予約

当クリニックで検査(胃・大腸内視鏡)を、ファックス予約で希望される方は、

下記のフォームに必要事項を入力してください。

内視鏡検査を行う前に一度 問診・採血(感染症の血液検査)を行いますので、

保険証をお持ちの上御来院下さい。

お名前 (必須)
フリガナ  (全角:ヤマシタ ヒロシ)
漢字  (全角:山下 博士)
ご住所
  郵便番号  (半角:740-0032)
  都道府県 北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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富山県
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福井県
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静岡県
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三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
  市区町村  (全角:岩国市)
  町名  (全角:尾津町)
  番地  (全角:12-29)
  マンション名  (全角:山下マンション102)
ご連絡先
  ご自宅電話番号  (半角:03-3333-3333)
日中のご連絡先  (半角:03-3333-3333)
*当クリニックより連絡可能な電話番号を入力してください。
  FAX番号  (半角:03-3333-3333)
メールアドレス  (半角英数字)
*半角英数字で、正確にご記入ください。
性別
    男性 女性
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  年齢  歳 (半角:例 37)
希望する診療内容※
    大腸内視鏡 胃内視鏡 胃内視鏡・大腸内視鏡両方
症状※ 当てはまる症状をお選びください。
  大腸 便に血が混ざる
下痢・便秘
便潜血テストで陽性
大腸ポリープと診断された
下腹部の痛み、不快感、膨満感
大腸がんが気になる
その他
  胃・食道・十二指腸 胸やけがする
胃潰瘍と診断された
胃痛、胃の不快感、膨満感
ピロリ菌が気になる
吐き気がする、嘔吐した
胃がんが気になる
血を吐いた
定期的検査(潰瘍のフォロー)
その他
その他
    (ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください)
検査希望日 ( 複数ある場合もお書きください )
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入力が終わりましたなら、上記表を、あるいはこのページ全体を印刷してください。

その後、 ファックス番号 0827-34-0304 までファックスしてください。

件名は、ファックス(0827-34-0304)による検査予約です。

ファックス受信後は、できるだけ迅速にお返事いたします。

但し、間違いがないように最終的な確認には、電話連絡で予約日を決めさせて頂くことになります。

 

 


山口県岩国市尾津町1-12-29
074_telephone 0827-34-0303