慢性膵炎

膵臓はどこにあって、どんな働きをしていますか?

膵臓は、上腹部(みぞおちとへその間の高さ)の右側から左側にかけて横に細長い形(約15cm長)で、

胃の裏側で背中側にはりつくように存在します。

膵臓は二つの異なる働きをしています。

一つは、食物の消化に必要な消化酵素(炭水化物を分解するアミラーゼ、たんぱくを分解するトリプシン、

脂肪を分解するリパーゼなど)を含んだ膵液を十二指腸に分泌する作用です。

もう一つの作用は、血糖を下げるホルモン(インスリン)と血糖を上げるホルモン(グルカゴン)

を血液中へ分泌して、血糖を調節することです。

1. 慢性膵炎とは

食物を消化する消化酵素(アミラーゼ・トリプシン・リパーゼなど)と血糖値の調節を行うホルモン

(インスリン・グルカゴン)を分泌する臓器である膵臓に繰り返し炎症が起こり、次第に膵臓の細胞が破壊

され線維に置き換わり、膵臓全体が硬くなって萎縮していく病気です。

膵臓の中に石が出来る(膵石こともあります。慢性膵炎の早い時期では腹痛が主な症状ですが、

膵臓が高度で広範囲に破壊されると、一般に腹痛は軽減します。

しかし、消化酵素の分泌が低下して消化吸収障害(脂肪便)が出現しますし、

インスリンの分泌が低下すると糖尿病になります。

 

2. この病気の患者さんはどのくらいいるのですか

厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班の全国調査では、2007年に
         
医療機関を受診された慢性膵炎患 者さんの数は47,100人で、慢性膵炎の患者さんは人口10万人あた
           
り36.9人と推定されています。

また、2007年1年間の慢性膵炎新規発症率は、人口10万人当たり11.9人と推定されています。

慢性膵炎の患者さんは年々増加しています。

 

3. この病気はどのような人に多いのですか

2007年の性別年間慢性膵炎受療患者数は人口10万当たり男53.2人、女21.2人で、

男性に多く見られます。

特に、大酒家に多く、男性断酒会会員では17.4%がアルコール性膵炎に罹ったことがある

との調査結果があります。

慢性膵炎は大量飲酒と喫煙などの悪い生活習慣を有する人に多く見られます。

小児から高齢者まですべての年齢に発症しますが、男性では50歳代、女性では60歳代

の年齢層に多く起こります。
     

慢性膵炎患者の飲酒率は、日本人の平均飲酒率と比較し男性で2倍以上、女性では4倍以上でした。

一方、喫煙率は、日本人の平均喫煙率と比較し男女とも約2倍でした。

 

4. この病気の原因はわかっているのですか

慢性膵炎の原因としては飲酒によるもの(アルコール性膵炎64.8%)が多く、

その他、稀な原因として膵損傷、高脂血症、副甲状腺機能亢進症などがあります。

 原因が分からない慢性膵炎(特発性膵炎18.2%)も多く存在します。

男性ではアルコール性膵炎が最も多く73.0%を占めます。

一方、女性では特発性慢性膵炎が最も多く40.5%を占めています。 

慢性膵炎の原因として、飲酒だけではなく喫煙も関係していることが明らかにされています。

タバコを吸うと慢性膵炎に罹りやすいと言われています。

慢性膵炎患者さんの喫煙率は男女とも、一般の約2倍となっています(図2)。

5. この病気は遺伝するのですか

極稀ですが消化酵素の遺伝子異常により発症する膵炎があります。

たんぱく質を分解する消化酵素(トリプシン)の遺伝子に異常があ ると、

膵臓の中で活性化されたトリプシンがたんぱく分解酵素として長時間働き、

膵臓自体を消化するようになり(自己消化)急性膵炎が発症します。

このような急性膵炎が繰り返し発症すると慢性膵炎になります。

男性女性関係なく、この遺伝子異常を持っているヒトが急性膵炎になりますが(常染色体性優性遺伝)、

実際には、この遺伝子異常を持っているヒトの80%のみに膵炎が発症しています。

日本には、エタノールに換算して1日150 ml以上飲酒する大酒家が227万人もいますが

(http://ganjoho.jp/data/public/statistics/backnumber/odjrh3000000h32y-att/data15.pdf)、

アルコール性慢性膵炎患者は推計30,520人です(慢性 膵炎患者47,100人の64.8%)から、

大酒家の1.34%が慢性膵炎を発病していることになります。

ところが、大量飲酒が確実である男性断酒会会員では 17.4%にアルコール性膵炎の既往があります。

何れにしても、アルコール性膵炎の発症には、

アルコール以外に他の環境因子(酒の肴など)や体質(遺伝的素因)

が関係していると考えられています。

6. この病気ではどのような症状がおきますか

典型的な慢性膵炎の初期では、上腹部痛や腰背部痛などが主な症状で、

その他、吐き気や嘔吐、腹部膨満感、腹部重圧感、全身倦怠感 などがあります。

慢性膵炎が進行し、膵組織が破壊されると腹痛は一般に軽減~消失しますが、

膵臓の働きが低下して、下痢、脂肪便、体重減少、口渇・多尿、糖尿病などの症状が出現します。

稀に痛みのない患者さんもいますが、約80%の患者さんが腹痛を訴えます。

特徴的なのは、痛みが食事の直ぐ後ではなく、数時間後(時には12~24時間後)にあらわれることで

暴飲暴食、特に脂っこい料理やケーキなどの脂肪食やアルコール摂取が引き金になります。

いわゆる膵臓痛

1. 上腹部に限局する
                                               
2. 背部に放散しやすい
                                               
3. 持続性である
                                               
4. 鎮痛剤が効きにくい
                                               
5. アルコール、脂肪摂取によって増悪しやすい
                                               
6. 上を向いて寝ると痛みが強くなり、座ると軽減する

7. この病気にはどのような治療法がありますか

1) 強い腹痛発作の場合には急性膵炎と同じ治療を行います。

2) 軽度の腹痛や腹部不快感がある場合には以下のような治療を行います。
                                   

(1) 生活習慣の改善: 症状が出現する原因、あるいは誘因を除去することが重要です。

すなわち、生活習慣の改善が必要です。

禁酒の実現には、家族、社会の協力が必要となります。

治療の原則

1. 禁酒・禁煙
                                               
2. 脂っこい食事を控える(脂肪30~40 g/日以下)
                                               
3. 腹一杯食べない(腹6~8分目とする)
                                               
4. コーヒーを止める
                                               
5. 香辛料・炭酸飲料などを制限する

腹痛を繰り返す患者さんでは、食事摂取による疼痛誘発を避けるために1回の食事量を少なくし、

1日に4~5回摂取するようにします。

また、ストレスも慢性膵炎に悪影響を及ぼしますので、

心身の安静を守りストレス・不安の解消などに努めることも重要です。

                                   
(2) 一般保存的治療: 腹痛に対しては鎮痙薬、鎮痛薬を投与します。

腹痛の程度が比較的軽度の場合には、

消化酵素薬の大量投与や酵素阻害薬の経口投与などを行います。

さらに、ビタミンCやEなどの抗酸化薬による膵炎発症予防が推奨されています。

 
 
消化吸収障害(下痢、脂肪便)に対しては消化酵素薬と胃酸分泌抑制薬の投与を行います。

                                   
慢性膵炎が原因で発症した糖尿病に対しては、一般にインスリン注射で血糖をコントロールします。

(3) 特殊治療: 一般保存治療でコントロールできない疼痛、

膵管の狭窄や膵石のために腹痛が持続あるいは繰り返す症例や、

膵嚢胞や膿瘍などの合併症を伴う場合には、

膵管内へチューブを入れ膵液のうっ滞を取り除いたり(ドレナージ術)、膵臓を切除したり、

膵臓へ行っている疼痛と関係する神経を切除するなどの処置を行います。

膵石に対して体外衝撃波結石破砕療法(ESWL)による治療も行うこともあります。

膵嚢胞や膿瘍に対しては手術やエコー下ドレナージなどが必要に応じて行われます。

                                   

        
                                   
                                   

8. この病気はどういう経過をたどるのですか

慢性膵炎は膵臓の炎症を繰り返し起こしますので、一生つきあわなければならない病気ですが、

治療をきちんと受けていけば死に至ることはありません。

慢性膵炎患者さんを1994年から2002年までの8年間追跡調査したところ、

アルコール性膵炎患者さんの予後は非アルコール性膵炎患者さんに比べて悪い傾向にありました。

アルコール性膵炎では、一般的な治療に加えて、禁酒を守ることが予後の改善に重要です。

慢性膵炎患者の標準化死亡比(一般集団との死亡の比率)は1.55と高く、

死因別では、悪性新生物による標準化死亡比は2.02と一般集団よりも有意に高率で、

特に膵癌は7.84と著しく高くなっています(図3)。

慢性膵炎の患者には、年率約4%の割合で糖尿病が発症します。

さらに、膵癌をはじめ種々の悪性腫瘍を合併する頻度が高く、生命予後が悪い疾患です。

                                   
図3. 慢性膵炎患者の追跡期間中の死亡について死因別の標準化死亡比を、

1998年全国人口動態統計を基準に算出したものである。

算出には人年法を用いた。
           
男性では、死亡、悪性新生物、胆嚢・胆管癌、膵臓癌の死亡が一般人口より多い。

女性では、胆嚢・胆管癌、膵臓癌の死亡が一般人口より多い。
                                     

 

 

■成因

2007年の慢性膵炎全国調査によれば、我が国の医療機関を受診した慢性膵炎患者の成因として

最も多いのは、アルコール性で 64.8%を占め、次に原因不明の特発性が18.2%、

胆石性は2.8%である。

男性ではアルコール性が73.0%で最も多く、女性では特発性が40.5%と最も多い。

自己免疫性膵炎は、これまで自己免疫的な機序が関与する慢性膵炎として取り扱われてきた。

しかし、ステロイド治療に良好に反応し、病状が可逆的に改善することが、非可逆的な進行を特徴とする

慢性膵炎の定義と矛盾することが明らかとなった。

このため、2009年に改訂された慢性膵炎臨床診断基準の中では、自己免疫性膵炎は膵の慢性炎症

として、慢性膵炎とは別個に取り扱われている。

社会環境の変化、診断法の進歩などにより、アルコール性慢性膵炎が増加し、

特発性と胆石性慢性膵炎が減少してきている(図2)。

画像診断の進歩により、 原因を特定出来ない特発性膵炎が減少したと考えられる。

一方、アルコール性膵炎が増加した原因としては、国民のアルコール消費量や飲酒者数の増加と、

本邦の人口構成が変化し、高齢化が進行していることも関与していると考えられる。

エタノールに換算して1日150 ml以上飲酒する大酒家は227万人であるが

(http://ganjoho.jp/data/public/statistics/backnumber/odjrh3000000h32y-att/data15.pdf)、

アルコール性慢性膵炎は30,520人であり(慢性膵炎患者47,100人の64.8%)、

大酒家の1.34%に相当するに過ぎない。

ところが、大量飲酒が確実である全国の男性断酒会会員7,876名を調査したところ、

718名(17.4%)がアルコール性膵炎の既往があり、大酒家では膵炎の罹患率が高いと言える。

図2 慢性膵炎の成因別頻度の推移
                                               
アルコール性慢性膵炎は増加傾向にあり、特発性と胆石性慢性膵炎は減少している。

 

 

■慢性膵炎の臨床診断基準(膵臓24: 645-708,2009)

 


慢性膵炎の診断項目

                                                           
① 特徴的な画像所見
                                                           
② 特徴的な組織所見
                                                           
③ 反復する上腹部痛発作
                                                           
④ 血中または尿中膵酵素値の異常
                                                           
⑤ 膵外分泌障害
                                                           
⑥ 1日80g以上(純エタノール換算)の持続する飲酒歴

慢性膵炎確診: a、bのいずれかが認められる。
                                                           
a. ①または②の確診所見。
                                                           
b. ①または②の準確診所見と, ③④⑤のうち2項目以上。
                                                           
慢性膵炎準確診:①または②の準確診所見が認められる。
                                                           
早期慢性膵炎:③~⑥のいずれか2項目以上と早期慢性膵炎の画像所見が認められる。

注2.①,② のいずれも認めず、③~⑥のいずれかのみ2項目以上有する症例のうち、

他の疾患が否定されるものを慢性膵炎疑診例とする。

疑診例には3か月以内にEUSを含む画像診断を行うことが望ましい。

注3.③または④の1項目のみ有し早期慢性膵炎の画像所見を示す症例のうち、

他の疾患が否定されるものは早期慢性膵炎の疑いがあり、注意深い経過観察が必要である。

付記.早期慢性膵炎の実態については,長期予後を追跡する必要がある。
 


慢性膵炎の診断項目

① 特徴的な画像所見

確診所見:以下のいずれかが認められる。

a. 膵管内の結石。

b. 膵全体に分布する複数ないしび漫性の石灰化。

c. ERCP像、膵全体に見られる主膵管の不整な拡張と不均等に分布する不均一*1かつ

不規則*2な分枝膵管の拡張。

d. ERCP像で、主膵管が膵石、蛋白栓などで閉塞または狭窄している時は、

乳頭側の主膵管と分枝膵管の不規則な拡張。

準確診所見:以下のいずれかが認められる。

a. MRCPにおいて、主膵管の不整な拡張と共に膵全体に不均一に分布する

分枝膵管の不規則な拡張。

b. ERCP像において、膵全体に分布するび漫性の分枝膵管の不規則な拡張、

主膵管のみの不整な拡張、蛋白栓のいずれか。

c. CTにおいて、主膵管の不規則なび漫性の拡張と共に膵辺縁が不規則な凹凸を示す

膵の明らかな変形。

d. US(EUS)において、膵内の結石または蛋白栓と思われる高エコーまたは

膵管の不整な拡張を伴う辺縁が不規則な凹凸を示す膵の明らかな変形。

② 特徴的な組織所見
                       
確診所見:膵実質の脱落と線維化が観察される。

膵線維化は主に小葉間に観察され、小葉が結節状,いわゆる硬変様をなす。
                       
準確診所見:膵実質が脱落し、線維化が小葉間または小葉間・小葉内に観察される。

④ 血中または尿中膵酵素値の異常
                       
以下のいずれかが認められる。

a. 血中膵酵素*3が連続して複数回にわたり正常範囲を超えて上昇

あるいは正常下限未満に低下。

b. 尿中膵酵素が連続して複数回にわたり正常範囲を超えて上昇。

⑤ 膵外分泌障害
BT-PABA試験で明らかな低下*4を複数回認める。


早期慢性膵炎の画像所見

                                                           
a,b のいずれかが認められる。

a. 以下に示すEUS所見7項目のうち、

(1)~(4)のいずれかを含む2項目以上が認められる。
                                                           
(1) 蜂巣状分葉エコー (Lobularity, honeycombing type)
                                                           
(2) 不連続な分葉エコー (Nonhoneycombing lobularity)
                                                           
(3) 点状高エコー (Hyperechoic foci; non-shadowing)
                                                           
(4) 索状高エコー (Stranding)
                                                           
(5) 嚢胞 (Cysts)
                                                           
(6) 分枝膵管拡張 (Dilated side branches)
                                                           
(7) 膵管辺縁高エコー (Hyperechoic MPD margin)

b. ERCP像で、3本以上の分枝膵管に不規則な拡張が認められる。

解説1. USまたはCTによって描出される①膵嚢胞、②膵腫瘤ないし腫大、
 
および③膵管拡張(内腔が2mmを超え、不整拡張以外)は膵病変の検出指標として重要である。
                                               
しかし、慢性膵炎の診断指標としては特異性が劣る。
                                               
従って、 ①②③の所見を認めた場合には画像検査を中心とした各種検査により確定診断に努める。

解説2.
                                               
*1 “不均一”とは、部位により所見の程度に差があることをいう。
                                               
*2 “不規則”とは、膵管径や膵管壁の平滑な連続性が失われていることをいう。
                                               
*3 “血中膵酵素”の測定には、膵アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1など膵特異性の高いものを用いる。
*4 “BT-PABA試験(PFD試験)における尿中PABA排泄率の低下とは、6時間排泄率70%以下をいう。

解説3.MRCPについては、
                                               
1) 磁場強度1.0テスラ(T)以上、傾斜磁場強度15mT/m以上、シングルショット高速SE法で撮像する。
                                               
2) 上記条件を満足できないときは、背景信号を経口陰性造影剤の服用で抑制し、

膵管の描出のため呼吸同期撮像を行う。

自己免疫性膵炎と閉塞性膵炎は,治療により病態や病理所見が改善する事があり、

可逆性である点より、現時点では膵の慢性炎症として別個に扱う。

表1.自己免疫性膵炎臨床診断基準2006

(厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班・日本膵臓学会)

                                               
1.膵画像検査で特徴的な主膵管狭細像と膵腫大を認める。
                                               
2.血液検査で高γグロブリン血症、高IgG血症、高IgG4血症、自己抗体のいずれかを認める。
                                               
3.病理組織学的所見として膵にリンパ球、形質細胞を主とする著明な細胞浸潤と線維化を認める。

上記の1を含め2項目以上を満たす症例を自己免疫性膵炎と診断する。

但し、膵癌・胆管癌などの悪性疾患を除外することが必要である。
 

■病態

慢性膵炎の初期では、膵機能が比較的保たれ、

血・尿中の膵酵素上昇を伴う上腹部痛が主症状である。

進行すると膵組織が破壊され疼痛は軽減し、血中膵酵素上昇もみられなくなるが、

膵外分泌機能低下による消化吸収障害や内分泌機能低下による糖代謝障害が出現する(図6)。

■治療

慢性膵炎の成因、病態は複雑であり、病期、病態を的確に把握し、

それに応じた適切な治療を行う事が重要である。

1) 疼痛

腹痛に対する対症療法と急性再燃を予防するための日常生活の管理や薬物療法が主体となる。

急性増悪時には急性膵炎に準じた治療が必要である。

膵外分泌に対する刺激を減らすために、飲酒や過食などの生活習慣を改善させることが重要で、

禁酒・禁煙とし、コーヒーや香辛料は制限する。
           

腹痛が著しい場合には脂肪だけではなく蛋白も制限する。

脂肪は症状に応じて30~40g/日、蛋白も0.5~0.8g/kg体重に制限する。

急性増悪を繰り返す患者に対しては、食事摂取による疼痛誘発を避けるために

1回の食事量を少なくし、1日に4~5回摂取するよう指導する。

疼痛の原因が膵管内圧や膵組織内圧の上昇と膵酵素の異所性(膵組織内)の活性化

によると考えられる場合には、膵外分泌の抑制と膵管閉塞因子の除去、

さらに、異所性に活性化された膵酵素活性を抑制する。

蛋白分解酵素活性の高い消化酵素薬を通常量の3倍以上投与して

膵外分泌が刺激されないようにする。

抗コリン薬を投与して迷走神経系を介する膵外分泌刺激を抑制することも有効である。

Oddi筋を弛緩させ、膵管・胆管内圧を低下させることや、蛋白分解酵素阻害薬で、

異所性に活性化された膵酵素を阻害し、膵炎の増悪と進展を防止する。 
           
膵石症に対しては、膵管ロ切開術あるいはドレナージチューブを留置して、

膵炎の進展・増悪因子を除去する。

主膵管内に形成された膵石に対しては、体外衝撃波(ESWL)あるいは膵管鏡下レーザー砕石により

膵石を破砕・除去する。

慢性膵炎の疼痛は長期間持続するため精神的に不安定になったり、心因的要因によって疼痛が

惹起されることもあることから、マイナートランキライザーの投与も有効である。

           

            慢性膵炎では酒を飲んではいけませんか?

酒は楽しむもので、病気を作るものではありません。

毎日腹痛が有るような患者さんは、「絶対禁酒」ですが、

現在腹痛は全くなく、超音波検査でも膵臓に大きな異常がなければ、

時には「酒を楽しむ」ことも可能です。

問題は「楽しむ」ことを忘れて、しばしば「過量」になったり、

飲酒が「毎日」になってしまうことです。

「楽しむ」ことを守れない人は最初から「禁酒」すべきです。

月1回程度、乾杯のビール1杯程度は問題ありません。

2) 消化吸収障害

通常量の3~4倍の消化酵素薬の補充を行う。

消化酵素が胃酸やペプシンで加水分解され失活するのを防止するために食事と一緒に投与し、

さらに、消化酵素薬が胃から小腸へ食物と同時に排出されるように

直径1mm前後の小顆粒製剤を用いる。

慢性膵炎では重炭酸塩分泌が低下しており、上部小腸内のpHが上昇しないことから、

ヒスタミンH2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬(PPI)を併用して胃酸分泌を抑制し、

消化酵素が失活しないようにする。

胃酸分泌の抑制は、慢性膵炎にしばしば合併する消化性潰瘍の疼痛に対しても有効である。

3) 糖尿病

慢性膵炎に合併する糖尿病(膵性糖尿病)は、インスリンを分泌するβ細胞の減少によることから、

一般にインスリン治療が必要となる。

膵性糖尿病では消化吸収障害も伴っていることが多く、そのような症例では、

食後でも血糖の上昇が軽度であることを念頭においておかねばならない。

アル コール性慢性膵炎では食生活が不規則であり、しかも肝内グリコーゲン蓄積量が低下しており、

低血糖が起きやすいので、血糖を測定しながら必要インスリン量を決める事が重要であり、

ややゆるめのコントロールを目標とする。

 

慢性膵炎の糖尿病について教えてください

慢性膵炎に合併する糖尿病では、血糖を下げる作用のあるインスリンだけではなく、

血糖を上昇させる作用を有するグルカゴン分泌も低下します。

その結果、血糖が上昇するだけではなく、低血糖にもなりやすく、

血糖のコントロールが非常に困難です。

高血糖が持続しますと、神経、目、腎臓などの機能障害を合併して きますが、

通常の2型糖尿病に比べると、糖尿病合併症の頻度は低いようです。

一方、低血糖は重症になれば意識障害を来すこともあり、さらに重症例では、

死に至ることもあります。

このようなことから、血糖コントロールの目標をやや高めに設定します。

各食事直前に超速効型のインスリンと眠前に持続型インスリン でコントロールを考えるのが

一般的です。

           

4) 自己免疫性膵炎の治療

自己免疫性膵炎の治療方法について教えてください

自己免疫性膵炎とはその発症に自己免疫機序の関与が疑われる膵炎で、

次の(1)と(2)、あるい(1)と(3)があれば自己免疫性膵炎と診断します。

(1)膵臓が腫大し、膵管が細くなっている。

(2)血液検査で、免疫グロブリンが高値を示す(高γグロブリン血症、高IgG血症、高IgG4血症)か

自己抗体が存在する。

(3)膵臓の組織に特徴的な所見がある。

中高年の男性に多く、黄疸、上腹部不快感、糖尿病を認めることが多いのが特徴です。

自己免疫性膵炎ではステロイド治療が有用ですが、膵臓癌との鑑別が重要ですので、

膵臓の専門家を受診されることを勧めます。

黄疸例では胆道ドレナージを考慮するが、黄疸、胆管狭窄、腹痛等の臨床症状の軽快しない症例

に対しては、経口プレドニンの投与を行う。

糖尿病合併例では血糖のコントロールを行う。

ただし、自己免疫性膵炎の診断がつかない時点で、安易にステロイド治療を行ってはならない。

ステロイド 投与による治療的診断を行ってはならない。

経口プレドニン30~40mg/日から投与を開始する。

プレドニン初期量を2~4週間投与した後、臨床徴候の改善をみながら、

2~3ヶ月を目安に維持量まで漸減する。

寛解後は原則的に経口プレドニンの維持療法(目安として2.5~5mg/日)を行う。

ステロイド治療の効果判定および再燃についての経過観察には、血清γグロブリンやIgG、IgG4などの

血液生化学検査所見、腹部画像所見、黄疸や腹部不快感などの臨床徴候を参考にする。

■合併症と予後

2002年の慢性膵炎全国調査で集計した慢性膵炎患者957例中365例(38.1%)が糖尿病を合併していた     

(膵性糖尿病)。   

1994年には糖尿病を伴っていなかった慢性膵炎患者418例中121例(28.9%)で

8年後の2002年に糖尿病の発症が認められており、

慢性膵炎患者では年率約4%で糖尿病が増加すると考えられる。

 

           
1994年に登録した慢性膵炎患者1,656例を対象に、2002年に転帰調査を行い、

予後および死因に関して検討したところ、

慢性膵炎患者の標準化死亡比(SMR)は1.55と一般集団に比べ高く、

死因別では、悪性新生物によるSMRは2.02(95% 信頼区間:1.67-2.43)

と一般集団よりも有意に高率で、特に膵癌のSMRは7.84と著しく高かった(表2)。

慢性膵炎は膵癌をはじめ種々の悪性腫瘍を合併する頻度が高く、

生命予後が悪い疾患である。


           
表2. 慢性膵炎の標準化死亡比

死因 観察値 期待値 標準化死亡比 95%信頼区間
全死亡 265 170.92 1.55 1.37-1.75
悪性新生物 117 57.81 2.02 1.67-2.43
肝 癌 14 7.74 1.81 0.99-3.04
胆嚢・胆管癌 9 2.62 3.44 1.57-6.52
膵臓癌 27 3.44 7.84 5.17-6.52
胃 癌 9 10.73 0.84 0.38-1.59
大腸癌 12 6.62 1.81 0.94-3.17
肺 癌 16 11.82 1.35 0.77-2.20
肝硬変 8 2.10 3.81 1.64-7.50
肝疾患1) 18 3.28 5.49 3.25-5.53
消化器疾患2) 26 6.89 3.77 2.47-5.53

1)肝疾患:肝硬変、肝膿瘍、肝不全、硬化性胆管炎含む
           
2)消化器疾患:肝硬変、肝膿瘍、肝不全、硬化性胆管炎、重症急性膵炎、消化管出血含む

 

 

 

 

 

 

 

 

 

脂肪肝

【脂肪肝とは】

脂肪肝とは、通常より肝臓に脂肪が大量に蓄積した状態をいいます。

脂肪の重さが10%を超えた状態が脂肪肝です。

ちなみに、三代珍味の一つのフォアグラは、人工的に作ったガチョウの脂肪肝です。

脂肪肝は一般的に何の症状も見られませんが、時に肝臓の脂肪が炎症を起こし、

非アルコール性脂肪肝炎(NASH)になることもあります。

以前は、アルコールとの関連性が低い脂肪肝は深刻な肝臓病にはつながらないと楽観視されていましたが、

脂肪肝・NASHも肝硬変につながることが分かってきました。

一方、アルコールに強く関連しているものは、アルコール性肝炎と呼ばれます。

アルコール性肝炎は、非アルコール性脂肪肝炎(NASH)と同様に肝臓にダメージを与えます。

この状態が長く続くと肝臓が破壊される肝硬変になる場合があります。

【脂肪肝になるのは、どんな時?】

肝臓は、産生した中性脂肪を血液中に放出していますが、

中性脂肪の放出が産生に追いつかずに、肝臓に脂肪が溜まってしまった時に脂肪肝になります

肝臓で脂肪の合成に使うのは、小腸で吸収した脂肪に加えて、糖質(でんぷん由来のブドウ糖)も、

その材料にする事ができます。

脂肪の摂取が増えなくても、糖質・脂質・蛋白質からの総熱量(総カロリー)が増加すれば、

それに応じて、肝臓での脂肪の産生が増加します。

ところで、体内で脂肪を主に消費するのは筋肉です。

筋肉は有酸素運動する時に脂肪を消費します。

ということは、有酸素運動の不足は血中の脂肪を滞留させて、結果的に脂肪肝を進行させます。

脂肪肝の原因は?

脂肪肝の原因で最も多いのが飲酒です。

アルコールが肝臓で処理される時に脂肪を含む小さい粒子を沢山作ってしまうからです。

飲酒の量が増えると脂肪肝になりやすくなります。

脂肪肝にはならないと推定される量は男性では20g/1日、女性では10g/1日とされています。

女性の方が少ないのは女性ホルモンの処理に肝臓を使うためにアルコールの処理能力が低いと推定しているから。

ちなみにこのアルコール量は、ビールで中瓶(500ml)、日本酒で1合相当のいわゆる適正飲酒量に相当します。

非アルコール性脂肪肝炎(NASH)の原因は、メタボリックシンドロームではないかという説が強くなっています。

肥満、高血糖、高血圧、高脂血症が考えられる原因となります。

高血糖の原因となるインスリン抵抗性が脂肪肝、NASHの一番の引き金になっているとも言われています。

【脂肪肝は生活習慣病への近道】

脂肪肝は、生活習慣病の近道へ一歩踏み出した状態です

進行しなければ、脂肪肝自体がすぐに健康上の問題になるわけではありませんが、

ほっておくと、肥満(皮下脂肪増加)、高脂血症(高中性脂肪血症)、痛風(高尿酸血症)、

内臓脂肪の増加、動脈硬化症、高血圧につながります。

■肥満

脂肪肝の時は肝臓の中性脂肪の合成能が増加しているので、高中性脂肪血症になりがちです。

この時に、中性脂肪を皮下脂肪が取り込むと、皮下脂肪が増加した肥満になります。

高脂血症

高脂血症(高中性脂肪血症)は筋肉での酸素消費を増加させます。

結果として、酸化ストレスを増加させます。

酸化ストレスの増加は抗酸化物質の尿酸を増加させるので、結果として高尿酸血症になり、痛風傾向となります。

皮下脂肪増加の次には、内臓脂肪(消化器系内臓の間の脂肪)の増加が起こります。

内臓脂肪の増加

内臓脂肪の増加は、代謝機構が皮下脂肪と異なり、その増加自体が動脈硬化症や高血圧を招きます。

 

脂肪肝の治療方法は?

脂肪肝・非アルコール性脂肪肝炎の改善は、食事を見直すこと、運動習慣を身につけることが大切です。

もちろんお酒を飲む人は、症状によって量を調整するか、禁酒する必要があります。

 脂肪肝の食事療法

脂肪肝の食事療法は特別な制限は必要ありませんが、バランスのとれた食事がとても大切です。

肝臓の症状が悪化すると、特別な食事療法も必要になってくるので、何とか進行を食い止めたいところです。

ここでいうバランスのよい食事とは、中性脂肪血圧血糖値、を正常値に維持し、

適正なカロリー摂取ができる食事のことです。

下の5つの食事法を実践してみましょう。


(1)揚げ物・こってり料理を控えて肥満解消

カロリーを控えるためには、油を控えるのが効果的です。

大さじ1の植物油は約120カロリー、バターは100カロリーです。

こってりしている揚げ物や炒め物は、素材の重さの10%ほどの油を吸収する場合もあります。

10gの油は約90カロリーです。


(2)肉よりも魚を選んでコレステロール管理

肉にはコレステロールを上げてしまう飽和脂肪酸が多く含まれます。

肉を食べる場合は、脂身の少ないものを選ぶようにしましょう。

魚、特にいわしやさんまなどの青魚には、コレステロールを改善する働きのあるオメガ3脂肪酸が含まれます。

また、肉より魚のほうが、カロリーが低めの場合が多く、カロリーコントロールにも役立ちます。


(3)ご飯・麺類・パン類・甘いものを食べ過ぎない


これらの炭水化物を食べ過ぎると、血糖値や中性脂肪が高くなりやすくなります。

炭水化物を食べ過ぎる人は、野菜や魚などの健康的な食品を十分に食べていない場合もあります。

またカロリーも高くなりがちです。


(4)毎食、野菜を加える

野菜はカロリーが低く、健康に欠かせない栄養素の宝庫です。多くの野菜に、

血圧をコントロールする役割があるカリウムが含まれています。

野菜が不足するような食事は、カロリーや脂肪が多くなりがちです。


(5)おやつにの代わりに果物も

果物は低カロリーで豊富なビタミンや食物繊維を含みます。

多くの果物に、血圧管理に役立つカリウムが豊富に含まれます。

おやつの代わりに果物を食べたり、食事に果物を付けたりすることで、全体的菜カロリー量を減らすことができます。

食事以外にも、運動習慣を身に付け、お酒の量を調整して、肝臓の症状が悪化するのを防ぎましょう!

肝臓は、アルコールも含めて、小腸で吸収した物質の解毒を請け負っています。

また、肝臓は血液中(血漿中)のほとんどの成分を合成しています。

飲酒した場合は、アルコールの解毒の過程で脂肪の元となる成分が増加するので、

肝臓での中性脂肪の産生が増加します。

つまり、長期の大量飲酒は脂肪肝の原因となります

脂肪肝を無視していると、将来、内臓脂肪の増加や生活習慣病に発展します

【節酒と歩いて脂肪肝の進行を止めよう!】

長期の大量飲酒は脂肪肝の原因となります

また、飲んだ分に応じて総熱量(総カロリー)が増えて、これも脂肪肝の原因となります。

男性の脂肪肝の多くは飲酒習慣と関係しているのです

飲酒が主な原因の脂肪肝の場合は、

1日のアルコール摂取量を、体重1kg当たり1g以下に押さえるようにしましょう

例えば、体重60kgの人ならば、60gと言う事です。

アルコールの比重は約0.8なので75mlとなります。

〈日本酒の場合!〉

一合は180mlで、日本酒のアルコール度数(含有率)は14%です。

3合(3×180×0.14=約75ml)を超えると脂肪肝の進行は止まりません。

脂肪肝と言われたら日本酒だと2合以下に抑えましょう

〈ワインの場合!〉

一本720mlでアルコールの度数は日本酒とほぼ同じです。

二人で一本、一人で瓶半分(360ml)に抑えましょう。


節酒に加えて、脂肪肝と内臓脂肪の増加を抑制するには、脂肪を消費する筋肉の有酸素運動が大切です。

フォアグラにならないためには、誰でもいつでもできる有酸度運動、すなわち歩く事が大切です。    

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 

胆石症

胆石(たんせき)とは、肝臓や胆嚢(たんのう)、胆管にできる結石(石)です。       

結石がどこにあるかによって、

[1]肝内結石

[2]胆嚢結石(胆のう結石)、

[3]胆管結石(総胆管結石)という名称がついていて、それぞれ症状も違います。

日本の統計では、胆石のうち最も多いのが胆嚢結石(胆のう結石)で78%、

次いで総胆管結石が21%、

肝内結石は1.3%とされています。

一般的に胆石症というと最も多い胆嚢結石症をさしますが、そのほかにもいろいろな胆石症があることが分かります。
                     
胆石(胆石症)といっても、できる場所によって原因も症状も治療方法も異なりますので、

胆石の治療をする場合には正しい診断が必要です。 

 胆石ができる場所

 
胆石のできる場所は、肝臓、胆管、そして胆嚢です。

肝臓は、右手を右の肋骨に当てて、ちょうど小指が肋骨の下(肋弓といいます)にあたるようにしたときに、

その手のひらの奥のほうにあります。

重さは、男性で1,000~1,300g、女性で900~1,000g、体重の約50分の1にあたります。

肝臓では消化液である胆汁が作られます(この胆汁が何らかの原因で固まると胆石になります)。

肝臓でできた胆汁は、胆管という直径約0.8cmの管を通って肝臓の外にでて十二指腸に流れ込みます。

便の黄色は胆汁の中の「ビリルビン」という成分の色です。

そのため、何らかの理由で胆汁が十二指腸に流れてこなくなると、便の色が白くなる症状になってしまうのです。

胆汁は一日に600~1000ml排出されるのですが、これが直接十二指腸に流れ込むわけではなく、

一時的に胆嚢(胆のう)に貯蔵されます。

胆石が最もできやすい場所である胆嚢は、握りこぶしぐらいの大きさ(長さ約8cm)のナスのような形の袋で、

胆管から枝分かれをして存在し、一部は肝臓にくっついて固定されています。

胆嚢の位置は、みぞおちと右のわき腹を結んだ線の真ん中あたりの奥のほうにあります。
 
胆嚢は、一時的に胆汁を貯蔵している間に胆汁内の水分や電解質を吸収し、濃い胆汁を作ります。

また、油脂の多い食事をしたり、生卵(特に卵黄)を食べると、

胆嚢が収縮して胆汁を十二指腸に送り出して、油脂の分解を助けます。

 

胆嚢結石(胆石)の原因

胆嚢結石(胆石)ができる原因はいくつかあり、この原因によってできる胆石の種類も異なります。

最も多い胆石は、コレステロール結石といわれるものです。

肝臓の働きのひとつにコレステロールの代謝(排出)があります。

コレステロールは水に溶けないので一部は胆汁の中に溶け込ませて肝臓外に排出します。

胆汁の中のコレステロールと胆汁酸のバランスが崩れると、コレステロールが結晶化して胆石のもとになります。

このコレステロールの結晶が胆嚢粘膜から分泌されるムチンというたんぱく質によって

くっつきあって結石になっていきます。

これがコレステロール結石です。

胆石ができるその他の原因としては、大腸菌の感染(ビリルビンカルシウム石)、

溶血性疾患(黒色石)などが挙げられます。

胆嚢結石症(胆石)の症状

胆嚢結石(胆石)があるからといって、必ずしも症状があるわけではありません。

胆嚢結石をもっている人の23%は無症状といわれていますが、ひょっとするともっと多いかもしれません。

症状には自分でわかる「自覚症状」と検査などで分かる「他覚症状」があります。

胆嚢結石症(胆石)の自覚症状のNo.1は、「右季肋部痛(みぎきろくぶつう)」です。

右の肋骨の下あたり(右肋弓下)に差し込むような痛みを感じ、

背中に抜けるような痛み(放散痛)を伴うこともあります。

胆石の痛みは決まったところだけが痛むのではなく、人によって、みぞおち(心窩部痛)、

おへその上のほう、右の肩甲骨(けんこうこつ)の下の方、腰のあたり・・・といろいろな場所に痛みの症状がでます。

「右肩こり」と表現する人もいます。

痛みの種類も鋭く差し込むような痛み(疝痛、せんつう)や鈍い重苦しい痛み、

肩こりのように張った感じ、など一様ではありません。

痛みのほかにしばしば認められる症状は「発熱」です。

これは胆石により胆嚢内の胆汁がとどこおり細菌感染をおこすことによっておきる症状です。

悪化すると急性胆嚢炎という状態になり、腹痛とともに38度以上の熱がでることもあります。

痛みがはっきりせず熱だけがでるような場合は診断が難しいので、

胆嚢結石(胆石)による発熱を「風邪」として治療して症状が増悪することもあります。

右の肋骨の下の方のおなかを触ると他の部分よりおなかが硬く感じたり、

押すことによって痛く感じたり(圧痛)することによって診断される事もありますが、

自覚症状として腹痛がないとなかなか気づきにくい(診断されにくい)のです。

さらに、胆石が胆道にはまり込んだり、胆嚢が炎症を起こして腫れあがったりすると、

胆汁の流れが悪くなり「黄疸(おうだん)」や「肝機能異常」などの症状を起こすことがあります。

肝機能異常は採血をして、肝逸脱酵素(GOT/GPTまたはAST/ALT)を測定すればわかります。

黄疸は胆汁の色素であるビリルビンによってひき起こされる症状です。

採血でビリルビンを測定すれば分かりますが、

黄疸が進行すれば眼球結膜(白眼、しろめ)や皮膚が黄色くなるなどの症状がでるので、

自分でも分かります(みかんの食べすぎによって黄色くなるのは黄疸ではありません)。

胆嚢結石をもっている人は、発熱やお腹の痛みなどの症状を感じたら「胆石のせいかも?」と、

担当の医師にお話したほうがよろしいでしょう。

「おなかのかぜ」と胆嚢炎の区別は往々にして難しいことがあるためです。

また、おなかが痛んだり、発熱があったりなど症状のある胆石は治療手術をおすすめします。

特に痛みの症状が出てきた場合は、早めの治療・手術をおすすめします。 

 

胆のうポリープ

胆のうのはたらき

胆のうは大きな肝臓の下に張りつくように存在し、ナスに似た形の袋状の臓器です。

容量は50m1で、肝臓で作られた胆汁を一時的に貯蔵しています。

胆汁は1日に800m1作り出されており、そのままでは貯蔵できないので濃縮して貯蔵されます。

胃で消化された食べ物が十二指腸の送られると、中に含まれる脂肪に反応してホルモンが分泌されます。

その刺激を受けて胆のうが収縮し、蓄えていた胆汁を胆管を通り十二指腸に送り出します。

胆汁の分泌は飲食の1時間後ぐらいから始まり、2~5時間後に最高になります。

胆汁には、脂肪やコレステロール、脂溶性ビタミンなど

水に溶けにくい物質を水に溶けやすくするはたらき(乳化)があり、

そのままでは消化できない脂肪を消化されやすい形に変える役割があります。

胆のうポリープとは

胆のうポリープは健康診断や人間ドッグで偶然に発見されることが多く、

成人の5~10%は胆のうポリープを持っているといわれています。

40~50才台の人に多く見られます。

胆のうポリープは、胆のうの内側にできる隆起性変化の総称で、

胆のうの粘膜がこぶのように盛り上がります。

キノコのように茎を持つ有茎性(ゆうけいせい)ポリープ、

茎の形がはっきりしない亜有茎性(あゆうけいせい)ポリープ、

茎を持たずに扁平に盛り上がる広基性(こうきせい)(無茎性)ポリープなどの種類があります。

有茎性のものは、まれに早期がんも含まれますが、ほとんどは良性です。

亜有茎性、広基性(無茎性)のものには、がんが多くみられますが、

こうした形態だけでは、がんかどうかを断定することはできません。

胆のうポリープがなぜできるのか、その原因はまだ不明ですが、

コレステロールが関係しているポリープが多いことから、食生活の影響が大きいと考えられます。

胆のうポリープの種類

胆のうポリープには、さまざまな種類があります。

その中で最も多いのがコレステロールポリーブです。

コレステロールポリープ

胆のうポリープの大半を占めるのがコレステロールポリープです。

胆汁に含まれているコレステロールが胆のう壁にしみ込んで沈着し、粘膜が隆起していきます。

形はほぼ円形で、茎を持つ有茎性のポリープです。

ポリープの表面はイチゴ、あるいは桑の実、金平糖のような形をしています。

胆のうの体部や頸部にできることが多く、1個だけでなく複数個できているケースが多く見受けられます。

大きさは、2~3ミリ程度のものから10ミリ程度のものまでありますが、ほとんどは5ミリ以下です。

良性ですが、中には早期がんに似た形のものもあります。
 

過形成ポリープ
           
胆のうの上皮細胞が増殖したものです。

上皮細胞に増殖スピードの速いものがあらわれると、上皮が過剰に増え、ひだを寄せたように隆起してきます。

良性のポリープです。

           
炎症性ポリープ
           
胆のうの上皮だけでなく、その下にある粘膜固有層という組織もいっしょに増殖し、

こぶのように盛り上がります。

急性胆のう炎を繰り返したり、慢性胆のう炎によって、粘膜固有層が炎症を起こすことで生じます。

悪性化する心配はほとんどありません。

           
胆のう腺腫
           
粘膜上皮が増殖して盛り上がります。

大きさは5~10ミリで、単発で生じます。

基本的に良性ですが、一部に異型細胞(正常とがん細胞との境界の細胞)を伴うこともあり、

がん化する可能性もあります。

大きさが10ミリ以上の場合は、がんが疑われることがあります。

・・胆のうポリープの症状・,・

胆のうポリープは、ほとんど自覚症状を伴いません。

そのため、自覚症状が胆のうポリープの発見につながることはまれです。

ポリープが胆のうの出口付近にできた場合、腹痛などの症状がでることがあります。

胆石や胆のう炎を合併している場合にも、腹痛や発熱、黄疸などの症状が出たりします。

           
           
・・検査・・

胆のうポリープが発見された場合に、必ず行うのは超音波(エコー)検査です。

超音波検査でがんとの鑑別ができない場合は、CTやMRI検査などを行います。

がんの疑いが高い場合は、さらにERCP検査、超音波内視鏡検査などを行います。

・超音波検査…ポリープの形、大きさ、個数、胆のう壁の状態などがわかります。

多くのポリープは、超音波で良性・悪性の鑑別が可能です。

・ERCP検査…内視鏡的逆行性胆管膵管造影法といい、造影剤を注入して胆のう内の様子を映し出します。

・超音波内視鏡検査…口から十二指腸まで内視鏡を挿入し、胆のうの近くで超音波を発生させます。

胆のうの内部の病変や広がりがわかる精密検査です。

・・治療・・

検査の結果、コレステロールポリープなどの良性の病変で大きさが10ミリ未満と診断された場合は、

特に治療の必要はありません。

時間が経つにつれて大きくなったり、数が増えるような場合もあるので、

半年~1年くらいの間隔で検査をしながら経過を観察していくといいでしょう。
           
検査の結果、がんの疑いがあると判断される場合があります。

「大きさが10ミリ以上」

「茎が太い、あるいは茎がない」

「コレステロールポリープのようにイチゴ、桑の実、金平糖状ではない」

「形がいびつ」

「胆のう壁が肥厚している」

「1個しかない」

などの淡んの特徴がみられる場合には、3~6ヵ月ごとに検査を行い経過を観察する必要があります。

胆のうの場合、組織を採取して顕微鏡で調べることは困難なため、

がんの疑いがある時には胆のうを摘出することになります。

手術方法は、最近では腹腔鏡下胆のう摘出術が主流になっています。
           

・胆腔鏡下胆のう摘出術…

腹部に5ミリから2センチ程度の小さな穴を4ヵ所あけ、そこから内視鏡や超音波メス、

鉗子などの器具を挿入し観察しながら手術を行います。

所要時間は30分から1時間程度です。

体にメスを入れる範囲が小さいので術後の痛みも軽くすみ、経過が良好ならば1週間程度で退院が可能です。
           
           

日常生活では食生活を改めることも必要です。
           
           
☆食習慣を見直す

・1日3食、規則正しく食べる。

・バランスのよい食事をとる。

・腹八分目に食べる。

☆脂質を減らす

・肉は脂質に少ない部位を選び網焼き・ゆでる・蒸すなど調理法を工夫する。

・魚や植物油を中心とした食事にする。

・鶏卵、うなぎ、するめいか、たらこ、すじこ、レバーなどコレステロールの多い食品を控える。

・コレステロールの排出に役立つこんにゃく、ひじき、昆布といった水溶性食物繊維の多い食品を摂るようにする。

           
☆理想体重(身長m×身長m×22)を目安に肥満傾向にある場合は減量に努める。

           
           
☆脂肪を燃焼させるウオーキングなどの有酸素運動行う。

           
「胆のうポリープのほとんどは良性だから大丈夫」という思い込みは危険です。

せっかく発見されたにもかかわらず精密検査をしないで放置することだけは避けて下さい。
           
次第に大きくなったり数が増えたり、陰にがんが隠れていたり、

またがん化しやすいポリープもありますので、

良性と診断された場合も半年に一度は定期的に検査を受けるようにしましょう。

 


山口県岩国市尾津町1-12-29
074_telephone 0827-34-0303