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痔ろう

肛門の構造


 

歯状線   直腸(粘膜)と肛門(皮膚)の境目。
 
肛門陰窩(いんか)   歯状線を形成している肛門内のポケット状の窪み。
 
肛門クッション   静脈叢と周りの弾性結合組織、平滑筋組織からなる弾力に富んだ部位。肛門の隙間を閉鎖する。
 
内肛門括約筋   平滑筋・不随意筋で、通常収縮した状態にある。便やガスが直腸に流入すると反射的に弛緩する。
 
外肛門括約筋   横紋筋・随意筋で意識的に収縮も、弛緩も可能である。
 

男性に多い痔です。

まず肛門周囲膿瘍(こうもんしゅういのうよう)ができてから痔瘻へと進んでいきます。

痔瘻ができるまで

歯状線のくぼみ(肛門陰窩〈こうもんいんか〉)から細菌が入り込むと、肛門腺が化膿し、

その炎症が肛門周囲に広がって膿(うみ)がたまります(肛門周囲膿瘍)。

これが自然に破れるか切開することにより、膿が排泄されます。

そのまま治る場合もありますが、多くは膿の管(瘻管〈ろうかん〉)が残った状態となり、これを「痔瘻」といいます。



 
症状

肛門周囲膿瘍の場合、38~39℃の発熱、激しい痛み、腫(は)れがみられます。

痔瘻は、膿が出て下着が汚れます

膿の出口(二次口)がふさがり、

再び膿がたまると肛門周囲膿瘍と同様の症状になります。

 

痔瘻の分類

痔瘻は、瘻管(ろうかん)がどの部位を通っているかにより分類され、それぞれに治療法が異なります。

放置すると複雑化することがあるため,早めの外科的な治療が必要です。

皮下痔瘻

 

病巣の深さと特徴
裂肛から感染を起こすことが多く、肛門腺と関係ない浅いところに瘻管ができる。
主な治療法
  • 簡単な「開放術式
    (症状がなければ放置しておいてもかまわない)
  • 瘻管(ろうかん:痔瘻の管)を切開・開放してそのまま縫合しない手術です。
    切開された部位は、自然に閉鎖するのを待ちます。

低位筋間痔瘻

 

病巣の深さと特徴
内括約筋と外括約筋との間を下に伸びる。痔瘻で最も多い。
主な治療法
高位筋間痔瘻

 

病巣の深さと特徴
内括約筋と外括約筋との間を上に伸びる。
出口(二次口)がないため排膿(はいのう)されない。
主な治療法

坐骨直腸窩痔瘻


 

病巣の深さと特徴
外括約筋を越えて肛門挙筋(こうもんきょきん)の下のほうまで伸びる。肛門の後方を複雑に走行する。
主な治療法

骨盤直腸窩痔瘻


 

病巣の深さと特徴
肛門挙筋(こうもんきょきん)の上に伸びる。直腸狭窄(ちょくちょうきょうさく)を起こしやすい。ごくまれにみられる。
主な治療法

痔瘻は自然治癒することがほとんどないので、手術治療が原則となります。
                 
肛門周囲膿瘍は切開し、膿を出します。
                 
瘻管が残った場合は、根治手術を行います。


手術療法

切開開放術(lay open法)

瘻管の原発口から二次口までを切開し、そのまま縫合しない手術です。
                   
瘻管が肛門後方部であれば、括約筋を切除しても肛門の機能には影響なく、再発も少ない方法です。

 

括約筋温存術式(coring out法)

原則的に瘻管の二次口からくり抜き、瘻管を切除する手術です。
                   
肛門の変形や機能障害を最小限に留めるため、括約筋をなるべく切断せず、傷つけないように行う方法です。
                   
肛門の左右あるいは前方の低位筋間痔瘻に適応です。

シートン法(Seton法)

瘻管の原発口から二次口へ、ゴム紐や糸(絹糸)などを通して縛り、時間をかけて瘻管を開放する手術です。
                   
瘻管の遮断が進む一方で開放創が修復するので、肛門の変形・機能障害が少ない方法です。

 Hanley変法

原発口から原発巣までを真直ぐに切開し原発巣を開放して、

歯状線より外側の内括約筋と皮下外括約筋および浅外括約筋の一部を切開し、

原発巣と瘻管内の不良肉芽を掻き出します。

その後原発巣の深さと広がりに合わせたドレナージ創を作成する手術です。

括約筋が硬く瘢痕化しており原発巣が大きい痔瘻に適し、根治性に優れた方法です。

(坐骨直腸窩痔瘻の場合)

原発口から原発巣までを真直ぐに切開する
原発巣の不良肉芽を掻き出す
二次口を切除し瘻管内の不良肉芽を掻き出す
ドレナージ創を左右非対称に作成する

痔瘻(瘻管)の走行についての法則

最初に細菌が侵入した肛門陰窩を1次口と呼び、膿が排出した出口部分を2次口と呼びます。

1次口と2次口を結ぶトンネル(瘻管)の走行には一定の法則があり、グッドソールの法則といいます。

通常は痔瘻の1次口は手術までははっきり見えないのですが、

この法則を適用することで1次口の場所を予測して手術に臨むことができます。

肛門を前後に分けて考えます。

2次口が前側(腹側)にある場合、1次口は肛門の中心と2次口とを結んだライン上の肛門陰窩にあります。

2次口が後側(背側)にある場合、1次口は6時の肛門陰窩(背側中央)にあるとされています。(下図)

痔瘻(瘻管)の走行についての法則

肛門を外から正面視した図で、前側が腹側です。

痔瘻は放置しておくと治癒状態となることもありますが、

下痢、軟便がきっかけとなり再燃して、排膿し、痛みを伴うこともあります。
                   
痔瘻は10年以上活動していると、痔瘻癌が発生することがあります。

 

専門医への紹介時期

痔瘻は自然治癒することは少ないため、診断がつき次第、手術の可能な施設に紹介します。