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胆管がん

胆管は肝臓でつくられる胆汁を十二指腸まで導く導管で、肝臓の中を走る肝内胆管と、

肝臓の外に出てから小腸までの肝外胆管に分けられます。

肝臓の中から木の枝が幹に向かって集まるように徐々に合流して、

肝臓から出る際に左と右の胆管(左右の肝管)が合流して一本となります。

 
肝外胆管は長さが約8cmの細い「くだ」で、肝門部・上部・中部・下部の4つに区分されます。

肝外胆管の途中で胆汁を一時的にためておき、濃縮する「ふくろ」が胆嚢(たんのう)です。

これら肝内外胆管と胆嚢、十二指腸乳頭部をあわせて胆道と呼びます。

その発生した部位の胆管により、肝内胆管癌と肝外胆管癌の2種類に分けられますが、

一般に「胆管癌」という場合は、主に肝外胆管に発生したがんを指し、

肝内胆管癌は肝臓にできたがんとして、取り扱われます。

因子

胆石症胆管炎膵胆管合流異常症などの胆道疾患が危険因子として知られています。

そのほか、潰瘍性大腸炎クローン病なども危険因子です。

症状

黄疸

胆管はがんができることによって細くなり、遂には閉塞し胆汁が流れなくなります。

閉塞した部分より上流(肝臓側)の胆管は圧があがってダムの上流の川幅が広くなるように拡張し、

さらに圧力が上昇すると胆汁が胆管から逆流して血管の中にはいるようになり、

胆汁中に含まれるビリルビンという黄色い色素のために皮膚や目の白い部分が黄色くなります。

これを閉塞性黄疸といいます。

白色便

胆汁が腸内に流れてこなくなると便の色が白っぽいクリーム色になります。

日本人は黄色人種のため、黄疸の程度が軽いうちは気がつかず、

便の色が白っぽいことで最初に気がつくこともあります。


黄疸尿

血液中のビリルビン濃度が高くなると尿中に排泄されるようになり、尿の色が茶色っぽく濃くなります。


かゆみ

胆汁の中にはビリルビンのほかに胆汁酸という物質も含まれており、

これが血管内に逆流すると皮膚のかゆみの原因となります。

診断

胆管癌は、まわりの組織にしみ込むように拡がることが多く、明瞭な腫瘍としてのかたまりをつくりません。

また、その解剖学的な位置から、胃や大腸などのようにがんを直接、間近に観察できるような検査は不可能です。

ですから、その実体を正確に描出し診断することは容易ではありません。

しかし最近の画像診断技術の進歩によって、胆管癌をより早期に発見し、

またその存在部位やひろがりをかなり正確に診断できるようになりました。

血液検査

胆道閉塞による血中ビリルビンや胆道系酵素の上昇、および腫瘍マーカーの上昇が見られます。

CEA

CA19-9

腹部超音波検査

胆管の拡張を調べるのに適しており、外科的処置が必要な閉塞性黄疸かどうかの判断にとても有用です。

胆管の拡張の仕方を見ることで胆管の閉塞部を推測できます。

また、ある程度かたまりとしての腫瘍をとらえることができます。

外来で手軽に行うことができ、苦痛も全くなく、すぐに検査結果がわかります。

最初に行われるべき検査です。

 肝門部胆管にがんができていることが示された超音波画像

胆管癌:胆管内に低エコー(黒っぽく見えます)に描出される腫瘤を認めます(青矢印)。

胆嚢癌:黄色楕円で囲まれた袋状の臓器が胆嚢です。胆嚢内に突出した腫瘤(癌)を認めます(青矢印)。

CT(コンピュータ断層撮影)

腫瘍の存在部位や拡がり、胆管の拡張程度・部位も調べることができます。

また造影剤を用いることで、腫瘍部・非腫瘍部組織の血流の差を利用して

腫瘍を浮かび上がらせることもでき、腫瘍がどの程度周囲の血管に浸潤しているかも推測できます。

 CT検査で撮影された肝門部胆管がん

肝内胆管癌のCT像:腫瘍(矢印白)、拡張した胆管(矢印青)が描出されています。

MRI(磁気共鳴画像)

CTと同様に胆管の拡張や病変の存在部位・拡がりを診断できますが、

CTとは情報の内容が違い、互いに相補って診断に寄与します。

PTC(経皮経肝胆管造影)

また、この経路を使用して、直接胆管の中に細いファイバースコープを挿入し、

胆管の粘膜を観察したり、その小さな組織片を採取し、腫瘍の拡がりをより詳しく調べる方法もあります

(PTCS:経皮経肝胆道鏡検査)。

ERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影法)

ファイバースコープを十二指腸まで挿入し、胆管と膵管の出口である十二指腸乳頭から細いチューブを入れ、

造影剤を注入して胆管や膵管の形を調べる方法です。

PTCとは逆に、詰まっている部分より下流の情報が主に得られます。

PTCと併用することで、狭窄・閉塞部位についてより詳しい情報が得られます。

胆管癌:胆管に著明な狭窄像を認めます(青矢印)。この狭窄は癌が進行してできたものと考えられます。

胆嚢癌:胆嚢内に造影剤をはじく部分(白と黒のモザイク様に見えています)があります。そこが腫瘍(青矢印)です。

血管造影検査

手術の前に肝臓や膵臓のまわりの血管が腫瘍によって、浸潤されていないか、

また走行異常がないかを診断するために施行します。

脚の付け根の動脈から細いカテーテルを挿入しそれを肝臓や膵臓に分布する動脈まで進め、

そこから造影剤を注入します。

血管が腫瘍によって浸潤をうけると締め付けられて細くなったり (狭窄)、詰まってしまったり(閉塞)しますが、

その様子を直接描出することができます。

血管の走り方(走行)や枝分かれの仕方(分岐)はひとりひとり皆違います。

胆管癌や膵臓癌などリンパ節や神経組織を血管に沿って切り取る手術の場合には大変有用な情報を提供します。

病期(ステージ)

胆管がんの進みぐあいは、I期からIV期までの4段階の病期(進行度)で示します。

I期

がんが胆管の中だけにとどまっている段階です。

II期

胆管と隣り合う臓器に拡がっていることが疑われるか、あるいは胆管の近傍のリンパ節に転移をしている状態です。

III期

胆管と隣り合う臓器(膵臓、肝臓、十二指腸、胆嚢など)に明らかに直接浸潤して拡がっていますが、

その範囲がごく近傍にとどまっていると考えられる段階です。

また、II期より遠くのリンパ節に転移している場合も含みます。

IV期

III期より遠くまで浸潤がおよんでいたり、肝臓へ転移していたり、

また腹部の中にがん細胞がこぼれて拡がる腹膜播種(ふくまくはしゅ)がある段階です。

治療

胆道ドレナージ

強い黄疸が見られる場合、それを軽減するためにドレナージが行われます。

方法としては、内視鏡的にアプローチする内視鏡的胆道ドレナージ(ECP)と

経皮的にアプローチする経皮経肝的胆道ドレナージ(PTCD)、経皮経肝的胆嚢ドレナージ(PTGBD)があります。

これらは基本的に対症療法であり、これで黄疸を軽減した後に手術などの他の療法で根治を図ります。

  経皮経肝的胆嚢ドレナージ(PTGBD)

胆管内にチューブを入れ、胆汁を体外に排泄している様子

肝門部胆管癌:胆管閉塞による閉塞性黄疸に対して

十二指腸乳頭部を経由して3本の胆管ステント(青矢印)が挿入されています。

 
手術

肝外胆管は、いろいろな臓器の中や近くを走行していますから、癌がどこにあるか、

またどの程度まで広がっているかによって、手術の仕方が違ってきます。

手術では胆管とその周囲のリンパ節を含んだ結合組織をまとめて切り取るのが基本です。

また、術式は癌が胆管のどの場所にできたかでも違ってきます。

例えば、癌の浸潤範囲が肝門部胆管から下部胆管まで拡がっていると、

肝臓・膵臓両方を同時に切除しなくてはならなくなります。

このような手術はまだ安全に施行できるとはいえない状況なので治療法の選択が難しくなります。

このように胆管癌では定型術式といったものはなく、癌の拡がりに応じた、

安全でできるだけ根治的な術式が選択されます。

胃癌や大腸癌では、診断・治療の体系がほぼ確立されてきていますが、

胆管癌を含めた肝胆膵領域癌では、一応の基準となる治療法を決めて、

個々の症例に応じた柔軟な術式選択が行われます。

切除により根治が見込める場合に適応となります。

癌の広がりに応じて切除範囲が決定されます。

肝門部胆管癌

肝門部胆管を含む大規模な肝切除が行われます。

手術の安全性を高めるため、術前に切除肝の門脈枝を塞栓し、

残肝の容積を拡大させる処置が行われることがあります。

上部胆管癌

癌が上部胆管に限局していれば肝外胆管切除が行われますが、

肝門部胆管に浸潤がある場合は肝門部胆管癌と同様の手術が行われます。

中部胆管癌 

癌が中部胆管に限局していれば肝外胆管切除が行われますが、

下部胆管に浸潤がある場合は膵頭十二指腸切除が、

肝門部胆管に浸潤がある場合は肝門部胆管癌と同様の手術が行われます。

下部胆管癌

膵頭十二指腸切除が行われます。

癌が広範囲の胆管に進展している場合には、肝切除を含む膵頭十二指腸切除が行われることがあります。

侵襲が大きく危険度が高いため、その適応に関しては慎重に検討されます。

また、手術で根治が不可能な症例に対しても、

症状の軽減を目的として胆管空腸吻合などの姑息手術が行われることもあります。

放射線療法

放射線治療は腫瘍細胞が、周囲の健常組織より放射線に対する感受性が高い場合に成り立ちます。

しかし、胆管癌の細胞の感受性は他の臓器に発生する高感受性腫瘍ほどには高くなく、

周囲正常組織とそれほどかわらない場合が多いのです。

癌の周囲の健常組織にはなるべくかからないようにしないと

放射線による障害が前面に出てしまいます。

また、癌を殺すために必要な線量は、癌の大きさ(癌細胞の量)が小さければ小さいほど、

少なくて済みますので、放射線照射はできるだけ狭い範囲に少ない線量で効果が上がるように工夫されています。

その適用の際には、部位・手段・線量とその配分についても手術と同様、個別に考慮されるべきものです。


放射線療法
単独では胆管癌を根治することはできず、補助的に行われます。

胆管癌においては、外科的に切除できない場合や、

手術で主病巣を切除した後の後療法として放射線治療は有効です。

体外照射 – 体外から放射線を照射する方法。

腔内照射 – 線源を胆管内に入れ、腔内から放射線を照射する方法。

胆管の中に置いてある細いチューブを通して、ラジウムやイリジウムの針(小線源といいます)を

がん病巣の近くまで送り込み、がんとその近傍だけを効率よく照射しようというものです。

PTBDによる方法、ERCPによる方法、手術時にチューブを留置してくる方法の3通りがあります。

術中照射 – 開腹下に病変部に直接放射線を照射する方法。

体外照射法での急性期の副作用としては、全身倦怠感、食欲不振などがあります。

また、限局した部位に高線量が照射された場合に、ある程度時間が経過してから、

消化管では潰瘍形成・出血、胆管では閉塞、血管では閉塞や出血などがおこることがあります。
 

化学療法(抗癌剤治療)

胆管癌に対する抗癌剤治療は、まとまった報告がありません。

投与の方法としては、(1)経静脈的投与、(2)経動脈的投与、(3)経口投与、(4)局所投与があります。

化学療法が胆管癌に対してどの程度有効かは、これから検討されていく問題です。

切除不能な進行胆管癌に対し行われますが、確立された標準治療法は存在しません。

2007年10月現在ではゲムシタビン(商品名ジェムザール)が

進行胆道癌に対する事実上の標準治療薬と見なされています。

ジェムザールは、経静脈的に投与します。

1週間に1回、約30分かけて投与します。

3週間連続で投与した後、1週間休薬する方法を繰り返し行います。

日本ではTS-1ティーエスワンの保険適応が2007年承認されました。

ティーエスワンは、内服の治療法です。

1日2回朝夕の内服を行います。

28日連続で内服し、14日休薬を繰り返します。

通常は、それぞれ単剤で投与を行いますが、場合によりジェムザールとティーエスワンを併用することもあります。

ジェムザール、ティーエスワンともに外来で通院しながらの治療となります。

 
胆管癌の領域は、まだ標準的な診断・治療が確立しておらず、

ある施設では手術可能な場合が別の施設では手術の対象とならないとされることも珍しくありません。

特に、肝門部にできた胆管癌は、一般的には外科切除は困難とされており、

最初に診察した医師の判断が重要になります。

内科医は切除の基準が外科医より消極的なのが普通です。

胆管癌に対して有効といえる治療法は外科切除をおいて他にないのが現状ですから、

胆管癌と診断されたら、手術の可能性について専門医に必ず相談するようにして下さい。

予後

胆管癌は治療が困難ながんの一つです。

治癒切除がなされた場合の5年生存率は30~50%程度です。

切除不能な進行胆道癌においては5年生存はほぼ皆無です。

ゲムシタビン単独投与の日本国内第II相試験において、生存期間の中央値は7.6ヶ月と報告されています。

胆管がんの病期I期では、生存率100%、Ⅱ期でも5年生存率85.7%と良好な成績が得られています。

Ⅲ期、Ⅳ期では、2年生存率は約50%となっています。

胆嚢がんも、I期では、100%生存でⅡ期でも3年生存率82%、5年生存率65%です。

Ⅲ期、Ⅳ期で最長2年生存中のかたもいらっしゃいます。