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フリガナ セイ メイ
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住所
例)山口県岩国市尾津町1-12-29
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性別
性別 男性 女性
生年月日
生年月日 西暦 日 (半角入力)
年齢 歳 (半角入力)
希望する診断内容
希望する診断内容 大腸内視鏡 胃内視鏡 胃内視鏡・大腸内視鏡両方
症状
大腸 便に血が混ざる
下痢・便秘
便潜血テストで陽性
大腸ポリープと診断された
下腹部の痛み、不快感、膨満感
大腸がんが気になる
その他
胃・食道・十二指腸 胸やけがする
胃潰瘍と診断された
胃痛、胃の不快感、膨満感
ピロリ菌が気になる
吐き気がする、嘔吐した
胃がんが気になる
血を吐いた
定期的検査(潰瘍のフォロー)
その他
その他
その他 (ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください)
検査希望日(複数ある場合もお書きください)
第1希望 西暦 年  月 
第2希望 西暦 年  月 
第3希望 西暦 年  月