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性別 男性 女性
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症状のある方はこちらに回答ください
いつごろから
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状態 だんだん良くなってきた 悪くなってきた 同じくらい
一番辛かったのはいつごろ?
どんな時にその症状は悪くなるのか?
いま一番困っている事は何ですか?
医師に聞きたいことは?
市販薬は飲んだかどうか? 飲んだ 飲んでない
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普段から飲んでいる薬
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いままで大きな病気に罹ったり、入院したリ、手術を受けたことは?
飲酒歴
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妊娠の有無 妊娠している 妊娠していない
症状のない方はこちらに回答ください
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